山东省威海市医保局:创新五项措施 狠抓内部控制机制建设

2020-10-14 10:55:18来源:海外网
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作为本轮机构改革新组建的部门,加强医保内部控制机制改革创新,全面提升医保治理能力,是当前和今后一个时期各级医保部门面临的重大课题。山东省威海市医疗保障局自2018年12月份组建以来,以信息化建设为抓手,围绕内控管理、经办服务、基金监管、信用建设4项重点,深入谋划,积极创新,取得了一定成效,有力促进了医保工作高质量发展。

一是创新业务运行机制。按照“业务经办集约化,人员配置科学化,效能发挥最大化”的原则,建立了以基金流向为主线、以监督管理为重点的经办流程,形成了决策、执行、监督三位一体的运行机制;在全国首创了医疗保障一体化信息系统,所有业务办理全部实现系统驱动、智能推送、自动提醒的线上流转,在提高工作效率、方便群众的同时,让业务办理全程留痕、阳光透明、安全可靠,实现对业务运行监控的无缝覆盖,有效防范传统经办模式中的人工操作风险。目前各项工作运转顺畅,服务能力全面提升,业务质量控制明显加强。

二是创新内控管理模式。制定了《威海市医疗保障经办机构内部控制实施细则》,从组织机构、业务运行、基金财务、信息系统、内部控制监督检查等五方面对医保经办业务进行内部控制,通过明确岗位职责、规范业务流程、建立四级审核制度等措施加强内部监督管理,防范基金风险,形成了事前有防范、事中有控制、事后有监督的全链条闭环管理体系。创新经办内控管理模式,加大各项业务的权限审核力度,在全省最早建立经办机构业务系统操作权限授权台账,视权限使用情况,对各类权限实行0.5-180天的动态限时管理。全面梳理医保经办内部制度流程,共梳理医疗费用结算审核、长期护理保险等15类医保经办工作流程,审核医保经办内部规章制度386条,并针对发现问题,制定修改建议61条,经验做法被作为全省唯一典型推荐至国家医保局。

三是创新基金监控能力建设。紧抓获批“全国医保智能监控示范点”这一契机,按照“高起点规划,高标准建设”的思路,打造了全方位、多维度、立体化的数据资源中心、智能监控、智能定位、人脸识别、医师管理、医保信用等6大独具威海特色的医保智能监控系统,深入丰富系统内涵和功能定位,创新“云监控”等新技术层面应用,上线47类规则,有效提升了监管的针对性和实效性。同时建立了基金运行监管分析报告、重点药品监控等系列制度,实现了对全市重点定点医疗机构事前智能提醒、事中实时审核、事后智能监测的全方位、全链条监管。

截至9月底,全市住院总费用同同比减少23.8%,节省医保基金7.95亿元。系统共审核单据315.9万张,审核单据明细3.35亿条,总金额达到131.77亿元,发现违规疑点金额1374.72万元,累计落实拒付金额81.60万元;纳入监控的重点药品累计减少医保基金支出4496.36万元,同比下降85.29%。中期建设成绩名列32个国家试点城市第二名(地级市中排名第一),经验被新华网、央视等国家级媒体推介。

四是创新廉政风险防控体系。在威海市市直部门中率先推出“机关履职清单”,全面梳理了全系统18个科室的岗位职责、工作流程和医保业务风险点,严格制定落实防控措施,共梳理排查各类风险点54个,并有针对性制定防控措施77个,构建起权责清晰、流程规范、风险明确的内部风险防控体系,清单成果在全省医保系统和全市市直机关中推广。

五是创新机关信用建设。积极开展“信用进机关”活动,以“信念、信用、信息”为切入点,以威海城市个人信用体系为依托,在系统内部建立了信用管理激励机制,从党建工作、业务完成、纪律遵守、社会贡献等各方面,全方位配套了信用指标,设置了激励产品,全面提升了全局干部职工的诚信守信意识,充分调动了工作积极性,有力推进了机关的规范化建设水平。(程传亮)

责编:张阳

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